مذكرات في التأمينات الاجتماعية

مذكرات في التأمينات الاجتماعية
المذكرة التاسعة عشرة
تأمين إصابة العمل
في قانون التأمين الاجتماعي
الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975

إعداد
محمد حامد الصياد
وكيل أول وزارة التأمينات (سابقا)
رئيس صندوق التأمين الاجتماعي
للعاملين بالحكومة (سابقا)
ليلي محمد الوزيري
رئيس مجلس إدارة
الهيئة العامة للتأمين والمعاشات (سابقا)

مقدمة

نتناول في هذه المذكرة بشكل مختصر موضوع تأمين إصابة العمل في قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 مع الإستعانة بأمثلة تطبيقية – و ذلك علي النحو التالي:
تمهيد
الفصل الأول: مفهوم إصابة العمل
المبحث الأول: المخاطر التي يغطيها تأمين إصابات العمل
المبحث الثاني: المقصود بكل خطر
المطلب الأول: أمراض المهنة
المطلب الثاني: حوادث العمل
المطلب الثالث: الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل
المطلب الرابع: حوادث الطريق
الفصل الثاني: الإجراءات الواجب اتخاذها في حالة وقوع الإصابة
المبحث الأول: في حالة الحادث
المبحث الثاني: في حالة الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق في العمل
المبحث الثالث: التزام صاحب العمل بتقديم الإسعافات الأولية للمصاب ونقله إلى مكان العلاج
المبحث الرابع: الكشف الطبي الدوري لاكتشاف أمراض المهنة
الفصل الثالث: المزايا التي يكفلها تأمين إصابات العمل
المبحث الأول: المزايا العينية
المطلب الأول: الرعاية الطبية
المطلب الثاني: الأطراف الصناعية والأجهزة التعويضية
المطلب الثالث: التأهيل
المطلب الرابع: مصاريف الانتقال
المطلب الخامس: حالات انتكاس الإصابة ومضاعفاتها
المبحث الثاني: المزايا النقدية
المطلب الأول: تعويض الأجر
المطلب الثاني: تعويضات العجز والوفاة
الفرع الأول: حالة العجز
الفرع الثاني: التعويض
البند الأول: معاش الوفاة والعجز الكامل المستديم
البند الثاني: معاش العجز الجزئي المستديم
البند الثالث: زيادة معاش الوفاة والعجز
البند الرابع: التعويض من دفعة واحدة للعجز الجزئي المستديم
البند الخامس: حرمان المصاب من تعويضات الإصابة
البند السادس: إعادة الفحص الطبي
البند السابع: تكرار الإصابة
البند الثامن: التحكيم الطبي
البند التاسع: المسئوليات
البند العاشر: الجمع بين تعويضات الإصابة وبين الأجر وبين معاشات تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة وبين تعويض البطالة
الجداول:
جدول رقم 1 جدول أمراض المهنة
جدول رقم (2)
أولاً : تقدير درجات العجز فى حالات الفقد العضوى
ثانياً : فى حالات فقد الإبصار
ثالثا: فى حالة فقد السمع
أمثلة تطبيقية:
أولا: حساب معاش وتعويض الدفعة الواحدة عن إصابة العمل عن كل من الأجر الأساسي والأجر المتغير
ثانيا: تكرار الإصابة
ثالثا: إعادة الفحص
رابعا: التحكيم الطبي

و الله الموفق و الهادي إلى سواء السبيل

محمد حامد الصياد
وكيل أول وزارة التأمينات (سابقا)
رئيس صندوق التأمين الاجتماعي
للعاملين بالحكومة (سابقا)
ليلي محمد الوزيري
رئيس مجلس إدارة
الهيئة العامة للتأمين والمعاشات (سابقا)

تمهيد

1- كان القانون رقم 64 لسنة 1936 أول قانون أصدره المشرع المصري لتنظيم التعويض عن إصابة العمل ، وقد أقام فيه مسئولية صاحب العمل على أساس تحمل التبعة ، فبنيت فلسفة التشريع على أساس أن حوادث العمل يمكن أن تقع نتيجة لأخطار العمليات الإنتاجية دون أن يكون هناك خطأ من جانب العامل أو صاحب العمل ، على أنه من العدل أن يتحمل صاحب العمل الخسارة التي لحقت العامل لأنه يتمتع بمكاسب المشروع وعليه أن يتحمل الخسائر ويضمنها.
2- وبعد ذلك صدر القانون رقم 86 لسنة 1942 الذي ألزم فيه المشرع صاحب العمل بالتأمين عن مسئوليته المدنية عن إصابات العمل لدى شركات التأمين.
3- وفى سنة 1950 صدر القانون 89 ليحل محل القانون رقم 64 لسنة 1936 ، كما صدر القانون رقم 117 الذي أضاف لمسئولية صاحب العمل عن إصابات العمل مسئوليته عن أمراض المهنة أيضا.
4- وفى سنة 1958 ألغيت هذه القوانين جميعها وحل محلها القانون رقم 202 لسنة 1958 الذي أصبح ينظم مسئولية صاحب العمل عن حوادث العمل وأمراض المهنة والتأمين الإجباري عن هذه المسئولية.
5- لما كانت قواعد المسئولية المدنية برغم تأسيسها على فكرة تحمل التبعة، ومع تدعيمها بالتأمين الإجباري عنها لا تكفل للعامل الحماية التأمينية الكافية ذلك لأنها على الأقل تلزمه برفع دعوى على صاحب العمل أو على شركة التأمين وهو ما لا يتفق مع حاجة العامل إلى الإعانة السريعة ، لذلك كان من الواجب جعل هذه المسئولية جماعية يتحملها جميع أصحاب الأعمال لمصلحة جميع العمال من خلال نظام التأمين الاجتماعي ، وهو ما بدأه المشرع المصري في قانون التأمينات الاجتماعية الصادر بالقانون رقم 92 لسنة 1959 وتناوله بمزيد من المزايا في قانون التأمينات الاجتماعية الصادر بالقانون رقم 63 لسنة 1964 ، ومن بعده في قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 .

الفصل الأول مفهوم إصابة العمل

المبحث الأول المخاطر التي يغطيها تأمين إصابات العمل

تنص المادة 5 بند (ﻫ) من قانون التأمين الاجتماعي على أنه: ” في تطبيق أحكام هذا القانون يقصد بإصابة العمل الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة بالجدول رقم (1) المرافق ، أو الإصابة نتيجة حادث وقع أثناء تأدية العمل أو بسببه ، وتعتبر الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل متى توافرت فيها الشروط والقواعد التي يصدر بها قرار من وزير التأمينات بالاتفاق مع وزير الصحة ، ويعتبر في حكم ذلك كل حادث يقع للمؤمن عليه خلال فترة ذهابه للعمل أو عودته منه بشرط أن يكون الذهاب أو الإياب دون توقف أو تخلف أو انحراف عن الطريق الطبيعي ” .
ومن هذا النص يبين أن النظام يغطى أربعة مخاطر :
1- الإصابة بأحد الأمراض المهنية .
2-الإصابة نتيجة حادث أثناء العمل أو بسببه .
3-الإصابة نتيجة الإجهاد أو الإرهاق من العمل .
4-الإصابة نتيجة حادث يقع للعامل أثناء ذهابه للعمل أو عودته منه .

المبحث الثاني المقصود بكل خطر

المطلب الأول أمراض المهنة

يقصد بأمراض المهنة تلك الأمراض التي تصيب العامل بسبب بيئة العمل أو الظروف التي تحيط بأدائه نتيجة تداول المواد المستعملة أو منتجاتها ، وكذلك التعرض لها ولإشعاعاتها .
وفى مجال تحديد أمراض المهنة تتبع النظم والأساليب الآتية:
1- أسلوب الجدول المغلق :
تحدد فيه الأمراض المهنية على سبيل الحصر ، وترتيبا على ذلك فإنه يتعين لاعتبار المرض مرضا مهنيا أن يرد في الجدول الذي يلحق عادة بالقانون . وإذا ظهر مرض جديد نتيجة للتطور الصناعي فيتعين لاعتباره من بين الأمراض المهنية أن يصدر قانون بإضافته.
2- أسلوب الجدول المفتوح :
تحدد فيه الأمراض على سبيل الحصر مع السماح بإضافة أمراض مهنية جديدة بإجراءات سهلة مبسطة تسمح بإضافة الأمراض التي تكتشف نتيجة التطور في طب الصناعات ، ونتيجة استخدام مواد صناعية جديدة لها خطورتها على الصحة .
3- أسلوب التغطية المفتوحة :
يتضمن التشريع في هذا الأسلوب تعريفا عاما لمرض المهنة ، ويترك تحديد المرض المهني إلى اللجنة الطبية المختصة التي يتعين عليها تشخيص المرض في حدود التعريف الذي يتضمنه التشريع ، مع إقامة السببية بين المرض والعمل الذي يقوم به العامل . ويتميز هذا الأسلوب بالمرونة الكاملة ، إلا أنه تعترضه صعوبة في التطبيق إذا لم يكن أعضاء اللجان الطبية على مستوى عال من الخبرة .
4- الأسلوب المزدوج :
أ- يكون هناك جدول لأمراض المهنة مرفق بالقانون ، وتكون هناك لجنة طبية لها صلاحيات تحديد المرض المهني الذي لم يرد بالجدول مع الالتزام بالتعريف الذي يرد بالقانون للمرض المهني .
ب- يأخذ المشرع في قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 بأسلوب الجدول المفتوح ، فألحق بهذا القانون جدولا متضمنا بيانا تفصيليا لما يعتبر من أمراض المهنة ، وكذا بيانا للأعمال التي ينشأ عنها كل مرض من هذه الأمراض.
ج- يتضمن الجدول المشار إليه(1) في تاريخ صدور القانون 29 مرضا (بلغت حاليا 35 مرضا)

ـــــــــــــــــــ
(1) جدول رقم 1 ، مادة 70 من القانون .
-قرار وزير التأمينات رقم235 لسنة 1981 الذي أضاف مرض غبار القطن وغبار الكتان لأمراض الغبار الرئوي لجدول أمراض المهنة ، ويعمل به اعتبارا من 31/12/1981 .
– قرار وزير التأمينات رقم 167 لسنة 1983 بإضافة مرض غبار بودرة التلك لأمراض الغبار الرئوي ، وبإضافة المخالطة بحكم العمل في مجالات الأمراض المعدية ، والعمل في المعامل أو مراكز الأبحاث المختصة بهذه النوعية من الأمراض والأعمال المسببة لأمراض الحميات المعدية.
– قرار وزير التأمينات رقم 56 لسنة 1994 إستبدال بند جديد بالبند 21
– قرار وزير التأمينات رقم 1 لسنة 2004 بإضافة 6 أمراض لتصبح عدد الأمراض بالجدول 35 مرضا من 4/1/2004

حددت على أساس دراسة علمية للأمراض التي يتعرض لها العمال باختلاف نوع العمل الذي يؤدونه ، وفى الوقت ذاته سمح لوزير التأمينات بقرار يصدره بناء على اقتراح مجلس إدارة الهيئة التأمينية إضافة حالات جديدة للجدول سواء بالنسبة لبيان الأمراض أو لبيان الأعمال المسببة للأمراض .
ورعاية للوقائع السابقة على صدور القرار نص على سريانه في شأنها مع صرف الحقوق المالية اعتبارا من تاريخ صدورهسواء في ذلك المزايا العينية والعلاج والرعاية الطبية ونفقات الانتقال لجهة العلاج أو المزايا النقدية .
د- يشترط لاعتبار المرض من الأمراض المهنية أن يكون من الأمراض الواردة بالجدول وأن تكون مهنة العامل المسببة للمرض من الأعمال الواردة بالجدول قرين المرض .. ولابد من اجتماع الشرطين معاً . فلو تحقق شرط وتخلف الآخر لا يعد المرض مهنياً .
ﻫ- إذا كان العامل قد ترك العمل أو المهنة التي نشأة عنها المرض فإن قانون التأمين الاجتماعي يكفل له جميع الحقوق المقررة لأمراض المهنة عندما تظهر عليه أعراض مرض مهني يرتبط بهذا العمل خلال سنة ميلادية من تاريخ انتهاء الخدمة سواء كان خلال هذه السنة بلا عمل أو كان قد التحق بعمل في صناعة لا ينشأ عنها ذلك المرض .

المطلب الثاني حوادث العمل

لتوافر هذا الخطر ، وبالتالي امتداد الحماية التي يكفلها النظام عند تحققه ، يتعين أن يكون هناك حادث وأن تكون هناك علاقة بين هذا الحادث والعمل .
1- مفهوم الحادث :
لم يحدد المشرع المقصود بالحادث ، ولذلك فإن الأمر في هذا الشأن متروك لاجتهاد الفقه والقضاء . ومن المستقر عليه تعريف الحادث بأنه كل ما يمس جسم الإنسان ويتحقق منه ضرر ويكون ذو أصل خارجي ويتسم بالمفاجأة ، وذلك على التفصيل الآتي :
أ- مساس الحادث بجسم الإنسان:
سواء كان هذا المساس خارجيا أم داخليا ، عميقا أم سطحيا ، ظاهرا أم خفيا ، عضويا أو نفسيا ، ويشمل ذلك الجروح والكسور والاضطرابات العصبية والنفسية .
ولا يعتبر حادثا ما يصيب العامل في ماله أو سمعته أو شرفه ، ولا يعوض عنها العامل على أساس حوادث العمل بقانون التأمين الاجتماعي ، بل على أساس القواعد العامة في المسئولية المدنية .
ب- أن تكون الإصابة نتيجة قوة خارجية:
ومؤدى ذلك أن يكون السبب المباشر للحادث الذي انتهى إلى الإصابة ناتج عن مؤثرات خارجية عن جسم الإنسان وليس من داخله . وهذا الشرط يقصد به التفرقة بين الحادث والمرض ، ولا يشترط في القوة الخارجية أن تكون مادية ، بل يمكن أن تكون معنوية أيضا.
ج- يجب أن يكون الحادث مفاجئا:
يجب أن يكون الفعل الذي تسبب في وقوع الحادث قد حدث فجأة ، أي في وقت محدد لا يفصل بين بدايته ونهايته أي فاصل زمني . وهذا الشرط هو معيار التفرقة بين الحادث ومرض المهنة ، فالضرر ذاته قد يعتبر حادثا أو مرضا تبعا لطول أو قصر الوقت الذي استغرقه وقوع الفعل الذي تسبب فيه .

وبالإضافة لهذا المعيار فإن هناك فروقا طبيعية بين حوادث العمل وأمراض المهنة يلجأ إليها أولا للتفرقة بين هذين النوعين من مخاطر إصابات العمل ، فكل ما يصيب جسم الإنسان من حروق أو جروح أو كسور يصدق عليه وصف حادث العمل ولا يثور بشأنه أي جدل . كذلك فإن بعض الإصابات التي تحدث عن أمراض معروف عنها في الطب أنها تنشأ نتيجة لاستمرار العمل في مهنة معينة أو عمل معين تدخل في مفهوم مرض المهنة على أن هناك منطقة مشتركة بين حوادث العمل وأمراض المهنة تتميز الإصابات التي تقع فيها أنها من الناحية الطبية تعتبر مرضا ، وفى الوقت ذاته لم ترد بجدول أمراض المهنة أو ورد ذكرها في الجدول منسوبة إلى عمل آخر غير العمل الذي يزاوله العامل الذي أصابه هذا المرض . وهذه الإصابات لو اعتبرت مرضا فلا يعوض عنها العامل وفقا لقانون التأمين الاجتماعي ، ولا يكون له الرجوع بالتعويض عنها إلا على أساس القواعد العامة في المسئولية التقصيرية . أما لو اعتبرت حادث عمل فإن ذلك يؤدى إلى التعويض عنها وفقا لقانون التأمين الاجتماعي ، ومعيار السبب المفاجئ الذي أخذ به في تحديد الحادث يحقق خدمة كبيرة للعامل المصاب في حالات الإصابات التي تسمى أمراضا في لغة الطب ، ولم يرد بشأنها ذكر في جدول أمراض المهنة ، لأنها لم تلحق العامل ببطء وعلى سبيل التدرج بل لحقته بطريقة سريعة ومفاجئة ، وبقدر التوسع في تفسير هذا العنصر من عناصر الحادث يمكن تغطية المنطقة المشتركة المكشوفة بين حادث العمل وأمراض المهنة(1) .
2- وقوع الحادث أثناء العمل أو بسببه :
لا يكفى أن يقع حادث للعامل لشموله بالرعاية التي يكفلها التأمين ، وإنما يجب أن تكون هناك علاقة سببية بين الحادث وبين العمل ، وذلك على التفصيل الآتي :
أ- وقوع الحادث أثناء العمل:
يفترض المشرع وجود علاقة السببية في جميع الحالات التي يقع فيها الحادث أثناء تأدية العمل ، فلا يشترط في هذه الحالة إثبات وجود العلاقة كما لا يجوز نفيها .
ويعتبر الحادث قد وقع أثناء العمل إذا كان قد وقع خلال الساعات المحددة للعمل وأثناء تأدية العامل لعمله . وتمتد الحماية للعمل الذي يباشره في غير الساعات المقررة مادام لمصلحة صاحب العمل . وبالنسبة للحوادث التي تقع في أوقات الراحة التي تتخلل ساعات العمل فإنها تعتبر واقعة أثناء العمل طالما كان العامل خلالها لا يزال خاضعا لإشراف صاحب العمل في اللحظة التي وقع فيها الحادث.
ب- وقوع الحادث بسبب العمل:
علاقة السببية في هذه الحالة غير مفترضة بين الحادث والعمل ، بل يتعين إثباتها عن طريق إثبات أن العمل هو السبب في وقوع الحادث ، ولا يكفى أن يكون الحادث قد وقع بمناسبة العمل.
ـــــــــــــــــــــــــــ
(1) د. سمير عبد السيد تناغو ، التأمينات الاجتماعية ، الإسكندرية

المطلب الثالث الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل

حاول الاجتهاد تغطية هذا الخطر في ظل الأنظمة التي حل محلها قانون التأمين الاجتماعي عن طريق التوسع في تفسير عنصر المفاجأة في الحادث . وقد أثار هذا الاجتهاد كثيرا من الجدل والمناقشة مما دعا المشرع في هذا القانون إلى حسم الموضوع ، فأضاف لتعريف الإصابة نصا يقضى باعتبار الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل متى توافرت في شأنها الشروط والقواعد التي يصدر بها قرار من وزير التأمينات(1) .
ويعتبر القرار الصادر في شأن الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق في العمل إصابة عمل متى توافرت الشروط الآتية:
1- أن يكون الإجهاد أو الإرهاق ناتجا عن بذل مجهود إضافي يفوق المجهود العادي للمؤمن عليه سواء بذل هذا المجهود في وقت العمل الأصلي أو في غيره
وأن يكون المجهود الإضافي ناتجا عن تكليف المؤمن عليه بإنجاز عمل معين في وقت محدد يقل عن الوقت اللازم عادة لإنجاز هذا العمل ، أو تكليفه بإنجاز عمل معين بالإضافة إلى عمله الأصلي .
2- أن تتوافر علاقة السببية بين حالة الإجهاد أو الإرهاق من العمل والحالة المرضية ، وأن تكون الفترة الزمنية للإجهاد أو الإرهاق كافية لوقوع الحالة المرضية .
3- أن تكون الحالة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق ذات مظاهر مرضية حادة ينتج عنها إصابة المؤمن عليه بأحد الأمراض التالية :
أ- نزيف المخ أو انسداد شرايين المخ متى ثبت ذلك بعلامات إكلينيكية واضحة.
ب- لانسداد بالشرايين التاجية للقلب متى ثبت ذلك بصفة قاطعة .
4- ألا تكون الحالة المرضية ناتجة عن مضاعفات أو تطور لحالة مرضية سابقة .
5- أن تكون سن المصاب أقل من الستين ، ذلك لأن الأمراض الناتجة عن الإجهاد والأرهاق بعد هذه السن تعتبر من الأمراض الطبيعية لمرحلة الشيخوخة.

المطلب الرابع حوادث الطريق

يشترط لاستحقاق المؤمن عليه الرعاية التي يكفلها نظام التأمين الاجتماعي لحالات حادث الطريق أن يقع حادث للعامل وأن يكون ذلك في الطريق الطبيعي للذهاب إلى العمل أو العودة منه ، وألا يكون العامل قد توقف أو تخلف أو انحرف عن الطريق الطبيعي ، وذلك على التفصيل الآتي:
1- إصابة العامل في حادث:
يرجع في تعريف الحادث لما سبق بيانه من مفهوم الحادث.
2- وقوع الحادث في طريق العمل:
لم يحدد المشرع طريق العمل إلا بمعيار زمني فقط ، فهو الطريق الذي يسلكه العامل خلال فترة ذهابه للعمل وعودته منه . ولم يضع المشرع أي قيد يتعلق بالمكان الذي يذهب إليه العامل بعد مغادرته العمل أو يأتي منه في طريقه لعمله ، وذلك طالما أن الحادث وقع خلال الفترة الزمنية التي يكون فيها العامل متجها من مكان العمل أو إليه.
ـــــــــــــــــــــــــــ
(1) قرار وزير التأمينات رقم 81 لسنة 1976 المستبدل بالقرار رقم 239 لسنة 1977 المستبدل بالقرار رقم 74 لسنة 1985 المعدل بالقرار رقم 21 لسنة 1987 .
ويلاحظ أن معيار التفرقة بين حادث العمل وحادث الطريق أنه في الأول يقع الحادث أثناء فترة يخضع فيها العامل لسيطرة رب العمل وإشرافه ، وعلى ذلك فإن العمال الذين لا يكون لهم مكان ثابت كالمندوبين والطوافين لا يتصور بالنسبة لهم حادث طريق ، بل ما يقع لهم من حوادث في الطريق يعتبر حوادث عمل .
3- مفهوم الطريق الطبيعي للعمل:
يبدأ طريق العمل عندما يغادر العامل المكان الذي يوجد به في اتجاهه لعمله ، وعندما يغادر مكان عمله في اتجاهه إلى المكان الذي يقصده ، فبمجرد أن يترك العامل باب الشقة التي كان يوجد بها فإنه يعتبر في طريق عمله.
ويجب أن يكون الطريق الذي يسلكه العامل الطريق الطبيعي ، ويقصد به الطريق الذي يسلكه الرجل المعتاد لو وجد في الظروف التي وجد فيها العامل المصاب ، أي ينبغي الأخذ في تحديد فكرة الطريق بمعيار موضوعي لا بمعيار شخصي.
4- الوقت الطبيعي للطريق:
يقصد بالوقت الطبيعي للطريق الفترة الزمنية التي يذهب فيها العامل عادة إلى عمله أو يعود فيها من هذا العمل ، فإذا وقع الحادث في غير هذا الوقت فإنه لا يعتبر حادث طريق ، وتتحدد هذه الفترة بالوقت الذي يستغرقه الشخص العادي لقطع المسافة بين مكان العمل والمكان الذي يقصده العامل أو العكس ، والوقت الطبيعي للطريق هو الوقت الذي يكون قريبا من بدء ساعات العمل أو نهايتها . وارتباط الوقت الطبيعي بمواعيد العمل يقوم على أساس قرينة بسيطة تقبل إثبات العكس سواء من جانب العامل أو الهيئة التأمينية.
5- يجب ألا يكون العامل قد توقف أو تخلف أو انحرف عن الطريق الطبيعي:
ويقصد بالتوقف في الطريق أن يتوقف العامل في الطريق الطبيعي لأي سبب من الأسباب ، وبالتخلف أن يتوجه إلى مكان لا يقع على الطريق ذاته ، وبالانحراف أن يترك الطريق الطبيعي ليسلك طريقا آخر لا يمكن أن يوصف بحسب المعيار الموضوعي بأنه طريقا طبيعيا للذهاب إلى العمل أو العودة منه .
6- الاعتداد بالإصابة التي تقع خارج الجمهورية:
يعتد القانون بالإصابة التي وقعت للعامل سواء وقعت داخل أراضى الجمهورية أو خارجها طالما كانت علاقة العمل ما زالت قائمة بينه وبين صاحب العمل(1).
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
(1) مادة 69 من القانون .

الفصل الثاني الإجراءات الواجب اتخاذها في حالة وقوع الإصابة(1)

المبحث الأول في حالة الحادث

1- على العامل إذا كانت حالته تسمح بإدراك ما حدث له أن يخطر صاحب العمل أو مندوبه فورا بوقوع الحادث والظروف التي وقع فيها ، وذلك إذا كان الحادث من حوادث العمل.
2- إذا كان الحادث من حوادث الطريق فإن الإخطار عنها يكون لهيئة الشرطة ، ويتعين أن تحرر مذكرة بالحادث ، ويخطر صاحب العمل برقم المحضر وتاريخه للقيام بالالتزامات المقررة عليه.
3- إذا كانت إصابة العامل قد وقعت أثناء إعارته أو انتدابه خارج الجمهورية فعليه أو على المستحقين عنه بحسب الأحوال التقدم بصورة من محضر التحقيق عن الحادث ، ويجب أن يكون المحضر محررا بمعرفة جهة رسمية باللغة العربية أو مترجما ترجمة رسمية إلى هذه اللغة ومصدقا عليه من السفارة أو القنصلية المصرية ، ومعتمدا من وزارة الخارجية المصرية.
4- بالنسبة لحادث العمل يلتزم صاحب العمل أو المشرف على العمل بأن يحرر إخطار عن الإصابة على النموذج المخصص لذلك ، ويحرر الإخطار من أصل وثلاث صور . ويجب أن يتضمن اسم المصاب وعنوانه وموجز عن الحادث وظروفه والعضو المصاب والجهة التي نقل إليها المصاب لعلاجه.
5- يرسل أصل الإخطار إلى مكتب صندوق التأمين علي العاملين بقطاع الأعمال المختص بالنسبة للمؤمن عليهم من العاملين بالقطاع الخاص ، ويودع في ملف التأمين الاجتماعي الخاص بالمصاب إذا كان من العاملين بإحدى وحدات الجهاز الإداري للدولة أو القطاع العام ، وتسلم الصورة الأولى من الإخطار إلى المصاب أو لمرافقه عند نقله إلى الجهة المحددة لعلاجه ، وتسلم الصورة الثانية إلى قسم الشرطة المختص بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص ، وإلى السلطة المختصة بإجراء التحقيق الإداري بالنسبة للعاملين بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة ووحدات القطاع العام .
6- يلتزم صاحب العمل بهذا الإخطار عن كل حادث يقع لأحد عماله ، ويعجزه عن العمل ، وذلك خلال 48 ساعة من تاريخ تغيب العامل عن العمل بسبب تلك الإصابة ، ولا يعتبر هذا الميعاد ميعاد سقوط ، وبالتالي فإنه يعتد بالإخطار في موعد لاحق ، وذلك إذا ما انتهت دراسة الهيئة التأمينية المختصة إلى توافر شروط إصابة العمل .
7- يجب على سلطة التحقيق أن تجرى تحقيقا عن كل بلاغ من صورتين ، ويبين في التحقيق:
أ- ظروف الحادث بالتفصيل .
ب- أقوال الشهود إن وجدوا .
ج- ما إذا كان الحادث نتيجة عمد أو سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب(2)
د- أقوال صاحب العمل أو مندوبه .
ﻫ- أقوال المصاب إذا سمحت حالته بذلك .

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
(1) – مادة 63 و 64 من القانون .
– قرار وزير التأمينات رقم 310 لسنة 1976 .
(2) مادة 57 من القانون .

8- على جهة التحقيق موافاة الهيئة التأمينية بصورة من التحقيق ، ولهذه الهيئة طلب استكمال التحقيق إذا رأت محلا لذلك . وعلى الهيئة اتخاذ ما تراه لازما لحصر صور التحقيقات التي ترد إليها من الجهات القائمة بأعمال التحقيق ومراجعتها واستيفائها فور ورودها . وإرسال ما يخص العاملين بالقطاعين الحكومي والعام إلى صاحب العمل لحفظها بملف التأمين الاجتماعي للمؤمن عليه . أما ما يخص منها العاملين بالقطاع الخاص فتحفظ بملفات التأمين الاجتماعي الخاصة بهم الموجودة لدى مكتب صندوق التأمين الاجتماعي للعاملين بالقطاعين العام والخاص المختص ، ويحتفظ صاحب العمل بالصورة الثالثة في سجل خاص للإصابات يتعين عليه تقديمه للهيئة التأمينية المختصة أو إلى مفتشيها عند طلبه.
9- فى حالة امتناع صاحب العمل عن الإخطار عن الإصابة فيكون للمصاب أو من ينيبه أن يخطر الصندوق المختص بالإصابة فور حدوثها ، وبتاريخ مذكرة أو محضر الشرطة المحرر عن الحادث . وعلى الهيئة اتخاذ الإجراءات اللازمة.

المبحث الثاني في حالة الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق في العمل(1)

1- يلتزم صاحب العمل أن يخطر الجهة المختصة بالعلاج بحالة الإصابة الناشئة عن الإجهاد أو الإرهاق فور حدوثها ، كما يلتزم أن يخطر الصندوق المختص خلال أسبوع على الأكثر من تاريخ حدوث الإصابة.
2- يكون الإخطار بموجب كتاب موصى عليه بعلم الوصول ، ويجوز في حالة الضرورة تسليم الإخطار باليد . ويجب أن يتضمن اسم المصاب وسنه ووقت حدوث الحالة وتاريخ وساعة ومكان وقوعها وموجز عن الحالة المرضية ، وموجز عن ظروف العمل الذي أدى إلى الإجهاد والأمراض السابقة للمؤمن عليه ، والجهة التي نقل إليها المصاب للعلاج ، وأية بيانات أخرى تفيد الجهات المختصة لتقرير مدى توافر شروط الإصابة .
وذلك بالإضافة إلى إقرار صاحب العمل بمسئوليته عن رد تكاليف العلاج للجهة الطبية طبقا للأسعار المعمول بها لديها في حالة ثبوت عدم صحة الحالة أو ثبوت أنها ليست إصابة عمل.
3- فى حالة الوفاة قبل مباشرة العلاج بمعرفة الجهة المختصة بالعلاج يجب على أصحاب الشأن إرفاق الأبحاث والتقارير الطبية قبل الوفاة مباشرة . وفى الحالات التي تم فيها مباشرة العلاج بمعرفة الهيئة العامة للتأمين الصحي تلتزم هذه الهيئة بتقديم التقرير عن الحالة المرضية.
4- فى جميع الأحوال يكون لجهة العلاج طلب أي مستندات أخرى لازمة لاعتبار الحالة إصابة عمل من الناحية الطبية.
5- تتولى لجنة منشأة بالهيئة التأمينية يكون من بين أعضائها طبيبين من الهيئة العامة للتأمين الصحي البت في مدى توافر الشروط المطلوبة لاعتبار الحالة إصابة عمل.
6- يجوز لأصحاب الشأن التظلم من القرار الذي تصدره اللجنة بعدم توافر الشروط اللازمة لاعتبار الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق إصابة عمل إلى لجنة فحص المنازعات بالهيئة(2) ، كما يجوز لهم التظلم لوزير التأمينات في حالة رفض لجنة فحص المنازعات طلبهم

المبحث الثالث التزام صاحب العمل بتقديم الإسعافات الأولية للمصاب ونقله إلى مكان العلاج(1)

يجب على صاحب العمل أن يقدم الإسعافات الأولية للمصاب ولو لم تمنعه الإصابة من مباشرة عمله ، كما يلتزم بنقل المصاب إلى مكان العلاج ويتحمل صاحب العمل نفقات هذا النقل .

المبحث الرابع الكشف الطبي الدوري لاكتشاف أمراض المهنة

1- أمراض المهنة بطبيعتها لا تحدث فجأة ولكنها تتكون بطريقة بطيئة وتدريجية . وقد لا تظهر أعراضها إلا بعد مدة طويلة . وقد يكون العامل قد ترك المهنة التي سببت له المرض ، ولذلك نص القانون على أن تمتد مسئولية الهيئة بالحقوق التي يكفلها التأمين لمدة سنة ميلادية من تاريخ انتهاء خدمة المؤمن عليه(2) . وذلك إذا ظهرت عليه أعراض مرض مهني خلالها وذلك سواء أكان العامل خلال تلك المدة بلا عمل أو كان يعمل في صناعة لا ينشأ عنها هذا المرض .
2- على صاحب العمل الذي يعمل المصاب لديه وقت ظهور المرض اتخاذ الإجراءات اللازمة لعلاجه وحصوله من الجهة المختصة على حقوقه التي يكفلها هذا التأمين ، وعلى المؤمن عليه التقدم إلى الجهة المختصة لاتخاذ الإجراءات إذا كان متعطلا .
3- لاكتشاف أمراض المهنة يلزم القانون الهيئة العامة للتأمين الصحي بفحص العاملين المعرضين للإصابة بأحد أمراض المهنة مقابل تحصيلها رسما مقداره 500 مليم عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بمرض المهنة ، ويتحمل بالرسم صاحب العمل ، ويتعين عليه السداد خلال عشرة أيام من تاريخ المطالبة . ويجرى الكشف الدوري في مواعيد تتراوح بين مرة كل ستة أشهر ، ومرة كل سنة ، ومرة كل سنتين ، وذلك بحسب نوع العمل الذي يؤديه العامل والمرض المعرض له نتيجة أداء هذا العمل(3) .
4- تتولى الهيئة العامة للتأمين الصحي إجراء فحص طبي ابتدائي عام لكل مرشح لعمل يعرضه لأحد الأمراض المهنية للتحقق من لياقته صحيا للقيام بهذا العمل ، وذلك قبل تسلمه العمل . ويراعى في إجراء الفحص الطبي طبيعة العمل ونوع المرض المعرض له المرشح للعمل.
5- يتم إثبات نتيجة الفحص الطبي الابتدائي والدوري لكل عامل على البطاقة الخاصة به . وتسجل النتائج أمام اسم كل عامل في السجل المعد لهذا الغرض.
6- إذا اتضح من الفحص الطبي اشتباه إصابة عامل وجب على الهيئة إجراء ما يلزم للتأكد من الإصابة ومداها . وللهيئة إعادة فحص أي عامل معرض لمرض مهنة بعد مدة من الفترات الدورية إذا وجدت أن حالته المرضية تستدعى ذلك.
7- يجب مراعاة السرية التامة فيما يتعلق بنتائج الفحص الطبي. ولا يجوز تداول هذه المعلومات إلا بين المختصين ، ويجوز إعطاء صورة من البيانات للعامل بناء على طلب كتابي منه.

ـــــــــــــــــــــ
(1) فقرة أولى من المادة 65 من القانون .
(2) مادة 87 من القانون .
(3) قرار وزير التأمينات رقم 218 لسنة 1977 المعدل بالقرار رقم 78 لسنة 1978.

8- يلتزم العامل بالحضور للفحص الطبي في المكان الذي يحدد لذلك. ويلتزم صاحب العمل بأجر العامل في الأوقات التي تستغرقها عملية الفحص الطبي الدوري. كما يلتزم بتقديم كافة التسهيلات والبيانات التي تطلبها الهيئة العامة للتأمين الصحي في المواعيد التي تحددها.
9- على الهيئة العامة للتأمين الصحي أن تخطر وزارة القوى العاملة بحالات الأمراض المهنية التي تظهر بين العاملين وحالات الوفاة الناشئة عنها.

الفصل الثالث المزايا التي يكفلها تأمين إصابات العمل

المبحث الأول المزايا العينية

يكفل القانون للمصاب بالإضافة للإسعافات الأولية التي يقدمها صاحب العمل عند الإصابة حق العلاج والرعاية الطبية وتوفير الخدمات التأمينية وتقديم الأطراف والأجهزة الصناعية والتعويضية ، كما يكفل له مصاريف انتقاله إلى مكان العلاج . وسنتناول فيما يلي هذه الأحكام بالتفصيل :

المطلب الأول الرعاية الطبية(1)

1- تتولى الهيئة العامة للتأمين الصحي علاج المصاب ورعايته على نفقتها ، ويتضمن العلاج ما يأتي:
أ- الخدمات الطبية التي يؤديها الممارس العام والإخصائيون ، بما في ذلك أخصائي الأسنان .
ب- الرعاية الطبية المنزلية عند الاقتضاء ، والعلاج والإقامة بالمستشفى أو المصحة أو المركز المتخصص .
ج- العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى حسب الحالة .
د- الفحص بالأشعة والبحوث المعملية وغيرها من الفحوص الطبية .
ﻫ- صرف الأدوية اللازمة للعلاج بكل صورة .
2- يتم علاج المصاب ورعايته طبيا في جهات العلاج التي تحددها الهيئة ، ولا يجوز لها إجراء العلاج أو تقديم الرعاية الطبية في العيادات أو المصحات النوعية أو المستشفيات العامة أو المراكز المتخصصة إلا بمقتضى اتفاقات خاصة تعقد لهذا الغـرض . ويتعـين أن تتضمن هذه الاتفاقـات أجر الخدمة والحد الأدنى لمستوى الخدمة الطبية ، ويتعين ألا يقل مستوى الخدمة في هذه الحالة عند الحد الأدنى الصادر به قرار من وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات(2).
3- تستمر الرعاية الطبية حتى يشفى المصاب أو يثبت عجزه ، ويتعين على الهيئة إخطار المصاب بتاريخ انتهاء العلاج ، وبتاريخ عودته لعمله ، كما تلتزم بإخطاره بما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته .

ـــــــــــــــــــــ
(1) – مادة 47 من القانون .
– مواد من 83 : 89 من القانون
(2) قرار وزير الصحة رقم 140 لسنة 1976 .

4- للمؤمن عليه أن يتقدم بطلب إعادة النظر في قرار الهيئة وفقا لما سنوضحه فيما بعد . كما تلتزم الهيئة بإخطار صاحب العمل والهيئة التأمينية بما تم إخطار المصاب به مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت ولا تدخل هذه الأيام في أيام التخلف عن العمل نتيجة الإصابة.
5- تتولى الهيئة علاج المصاب خارج الجمهورية إذا لم يتوافر العلاج اللازم داخل البلاد ، وتتكفل بنفقات هذا العلاج.
6- يجوز للمصاب العلاج في درجة أعلى من درجته التأمينية على أن يتحمل فروق التكاليف أو يتحملها صاحب العمل إذا وجد اتفاق بذلك .

المطلب الثاني الأطراف الصناعية والأجهزة التعويضية

1- تلتزم الهيئة العامة للتأمين الصحي بأن تصرف للمصاب الأجهزة التعويضية إذا قرر الطبيب أن صرفها يساعد المصاب على قضاء حاجته وزيادة قدرته الإنتاجية في العمل . وتتحدد الأجهزة التعويضية والأطراف الصناعية التي تلتزم بها الهيئة وفقا للآتي:(1)
أ- الأجهزة التعويضية للعيون – النظارات والعدسات .
ب- الأجهزة التعويضية للأسنان – الطاقم الكامل والتركيبات الجزئية .
ج- الأجهزة التعويضية للجراحة وللعظام – الأطراف السفلية والعلوية ، أجهزة ساندة للعمود الفقري والأطراف ، أجهزة ساندة ( العكاكيز والعصي بأنواعها ، الكراسي المتحركة بأنواعها ، الأجهزة الخاصة بتفلطح القدمين ) .
د- أجهزة الشلل للأطراف السفلي .
ﻫ- الأجهزة التعويضية للأذن .
و- الشعر المستعار بالنسبة للمؤمن عليهن .
2- يشترط لصرف هذه الأجهزة ما يأتي:
أ- أن يكون الغرض من الجهاز الاستكمال الكلى للنقص العضوي الناتج عن الإصابة.
ب- استقرار حالة المصاب الصحية وعدم تعارض تركيب الجهاز مع تلك الحالة ، وعلى المصاب صيانة الجهاز والمحافظة عليه .
3- تلتزم الهيئة باستبدال الجهاز أو تعديله على نفقتها في الحالتين الآتيتين :
أ- الحالات التي يكون فيها التلف نتيجة للاستعمال العادي .
ب- الحالات التي يكون فيها التلف نتيجة لأسباب فنية خارجة عن إرادة المصاب .

المطلب الثالث التأهيل

1- تلتزم الهيئة العامة للتأمين الصحي بمباشرة وتوفير الخدمات التأهيلية الطبية للمصاب . ويقصد بالتأهيل تمكين المصاب من استعادة القدرة الجسمانية ، ويجرى بناء على طلب الطبيب وفى المراكز المعدة لذلك بمستشفيات ومعاهد التأهيل .

ــــــــــــــــــــ
(1) قرار وزير الصحة رقم 141 لسنة 1976.

2- يجوز لصاحب العمل علاج المصاب ورعايته طبيا بتصريح من الهيئة العامة للتأمين الصحي ، وتلتزم الهيئة في منح التصريح بالشروط والأوضاع التي يقررها القرار الصادر في هذا الشأن من وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات(1) ، وفى هذه الحالة يتم تخفيض نسبة اشتراك صاحب العمل في تأمين إصابات العمل بواقع النصف إذا كان من وحدات الجهاز الإداري للدولة أو الهيئة العامة أو وحدات القطاع العام ، وبواقع الثلث إذا كان من القطاع الخاص .
وللهيئة التأمينية المختصة الحق في ملاحظة المصاب حيثما يجرى علاجه(2).

المطلب الرابع مصاريف الانتقال (3)

1- تؤدى للمصاب مصاريف الانتقال بواسطة الانتقالات العادية من محل الإقامة إلى مكان العلاج ، وذلك إذا كان يقع خارج المدينة التي يقيم فيها وتحسب بفئة الدرجة الثانية بالسكة الحديد.
2- إذا كان الانتقال إلى جهة العلاج يتطلب استخدام وسائل الانتقال الخاصة فإن مصاريف هذا الانتقال تؤدى للمصاب سواء كان مكان العلاج يقع داخل المدينة التي يقيم بها أو خارجها ، ويتعين لاستخدام وسائل الانتقال الخاصة أن يقرر الطبيب المعالج أن حالة المصاب لا تسمح باستعماله وسائل الانتقال العادية.
3- تستحق نفقات الاقامة عن الليالي التي يقضيها المصاب خارج محل اقامته وفقا لفئة أجر الاشتراك الأساسي وذلك تبعا للائحة بدل السفر الحكومية ، اذا استدعت حالة المؤمن عليه المصاب العلاج خارج المدينة التي يقيم بها دون ان تستدعي حالته الاقامة داخل جهة العلاج ن وتستحق مصاريف الانتقال في هذه الحالة عن الذهاب من محل الاقامة الي البلد الذي به مكان العلاج والعكس.
4- تستحق نفقات المرافق اذا استدعت حالة المصاب وجود مرافق معه ، وتصرف بذات القواعد الخاصة بالمصاب (مصاريف الانتقال والاقامة).
5- فى حالة الوفاة خارج الجمهورية تؤدى النفقات الفعلية بحد أقصى 300 جنيه ويلتزم صاحب العمل بهذه المصاريف بالنسبة للمؤمن عليهم من العاملين بوحدات الجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة ووحدات القطاع العام ، ويلتزم صندوق التأمين الاجتماعي علي العاملين بقطاع الاعـمال بهذه المصاريف بالنسبة للمؤمن عليهم من العاملين بالقطـاع الخاص ، ويجوز بقـرار من وزير التأمـينات نقل هذا الالتزام إلى صاحب العمل مقابل تخفيض نسبة اشتراكه في هذا التأمين بواقع الثلث (4).
6- فى حالة وفاة المصاب يتم نقل جثته من مكان العلاج إلى محل إقامته ، ويؤدى لمن تصرف إليهم مصاريف الجنازة مبلغ خمسين جنيها كنفقات لتجهيز الجثة والصندوق اللازم لعملية النقل ، وذلك إذا حدثت الوفاة في مكان العلاج الذي يقع خارج البلد الذي يقع فيه محل إقامة المصاب.

ــــــــــــــــــــ
(1) قرار وزير الصحة رقم 23 لسنة 1987.
(2) مادة 85 من القانون.
(3) مادة 50 من القانون
– قرار وزير التأمينات رقم 296 لسنة 1976
(4) قرار وزير التأمينات رقم 229 لسنة 1976 وقد حل محله القرار رقم 33 لسنة 2002.
7- تستحق مصاريف الانتقال والاقامة وفقا لما تقدم حتي لو انتهت خدمة المؤمن عليه طالما مازل تحت العلاج.

المطلب الخامس حالات انتكاس الإصابة ومضاعفاتها

الأحكام السابق إيضاحها في شأن الرعاية الطبية ومصاريف الانتقال بكل ما تشتمل عليها من مزايا والتزامات تسرى على حالات انتكاس الإصابة ويقصد بالانتكاسة معاودة آلام الإصابة بعد إتمام العلاج ، كما تسرى أيضا على حالات مضاعفات الإصابة . ويقصد بالمضاعفات ازدياد حالة الإصابة سوءا أو تطورها بما يؤدى إلى حالة أكثر .

المبحث الثاني المزايا النقدية

يكفل النظام للمؤمن عليه في حالة الإصابة تعويضا عن أجره خلال فترة عجزه المؤقت ، كما يكفل له معاشا في حالة العجز الكلى المستديم أو العجز الجزئي الذي تبلغ نسبته 35% فأكثر . وإذا قلت النسبة عن هذا القدر فيؤدى له تعويض من دفعة واحدة . وإذا أدت الإصابة إلى وفاة المصاب صرف المستحقين معاش شهري ، وذلك بالإضافة إلى حقوق الوفاة والعجز الأخرى ، وذلك على التفصيل الآتي :

المطلب الأول تعويض الأجر(1)

1- للمصاب الحق في تعويض أجر إذا أدت الإصابة إلى تخلفه عن أداء عمله،ويعادل هذا التعويض الأجـر الكامل للمصاب الذي تؤدى على أساسه الاشتراكات بإفتراض مباشرته للعمل ، وبالنسبة لعناصر الأجر المتغير المحسوبة بالإنتاج أو بمعدلات الأداء أو بساعات العمل الإضافية ، فيحدد التعويض المستحق على أساس متوسط ما حصل عليه العامل من هذه الأجور ، وأديت عنها اشتراكات التأمين خلال السنة السابقة لتاريخ وقوع الإصابة (وإذا كان للمصاب حقوق مقررة بمقتضي القوانين أو اللوائح أو النظم الخاصة أو العقود المشتركة أو الاتفاقيات أو غيرها فيما يتعلق بتعويض الأجر فيتعين مراعاة ما تقضي به هذه النظم).
2- تقدر فئة الأجر اليومي المستحق عنه التعويض على أساس قيمة الأجر المشار إليه مقسوما على 30.
3- يصرف تعويض الأجر في مواعيد صرف الأجور بالنسبة لمن يتقاضون أجورهم بالشهر ، وأسبوعيا بالنسبة لغيرهم وإن قلت مدة التخلف عن أسبوع فيؤدى التعويض في نهاية فترة العلاج.
ويبدأ صرف التعويض اعتبارا من اليوم التالي للإصابة ، ويستمر صرفه طوال مدة عجز المصاب عن أداء عمله حتى ولو انتهت العلاقة التعاقدية بين العامل وصاحب العمل وحتى ثبوت عجزه أو وقوع وفاته.

ـــــــــــــــــــ
(1) مادة 49 من القانون.

4- يستمر صرف التعويض خلال فترة التخلف عن العمل للتأهيل الطبي ، وكذلك في حالة التخلف عن العمل لانتكاس الإصابة أو حدوث مضاعفات لها ، وذلك حتى ولو وقعت الانتكاسة أو المضاعفة بعد إنتهاء الخدمة مع مراعاة إيقاف صرف المعاش في حالة استحقاقه. ويتحمل صاحب العمل أجر يوم الإصابة أيا كان وقت وقوعها ، كما يتحمل تعويض الأجر إن كان من وحدات الجهاز الإداري للدولة أو الهيئات العامة أو وحدات القطاع العام ، أما إذا كان من القطاع الخاص فيتحمل صندوق التأمين الاجتماعي للعاملين بقطاع الأعمال بتعويض الأجر. ويجوز الترخيص بتحميل صاحب العمل بالتعويض مقابل تخفيض نسبة اشتراكه بواقع الثلث.
5- يعتمد في صرف التعويض على بلاغ الإصابة وتقرير الجهة الطبية المختصة دون انتظار نتيجة التحقيق ، وذلك فيما عدا حوادث الطريق ، وقرار الجهة الطبية بمدة التخلف عن العمل ملزم لصاحب العمل.
6- لا يستحق المؤمن عليه تعويض الاجر اذا أصيب أثناء فترة إعارته أو إنتدابه خارج الجمهورية بدون أجر ، ويستحق التعويض من تاريخ عودته للجمهورية لانتهاء اعارته أو انتدابه وكان مازال عاجزا عن العمل بسبب الاصابة.

المطلب الثاني تعويضات العجز والوفاة(1)

إذا انتهت فترة العلاج دون شفاء المصاب فإنه يستحق تعويضا أو معاشا تبعا للنتيجة المترتبة على الإصابة ( العجز أو الوفاة ) ، وتبعا لنسبة العجز ( عجز كامل أو عجز جزئي ) ، وذلك وفقا للإيضاح الآتي :

الفرع الأول حالة العجز
قد يتخلف عن الإصابة عجز كامل أو مستديم أو عجز جزئي مستديم ، ويقصد بالعجز المستديم كل عجز يؤدى بصفة مستديمة إلى فقدان المؤمن عليه لقدرته على العمل كليا أو جزئيا في مهنته الأصلية أو قدرته على الكسب بوجه عام ، وحالات الأمراض العقلية ، وحالات الأمراض المزمنة والمستعصية التي يحددها قرار من وزير التأمينات بالاتفاق مع وزير الصحة(2) ، ويثبت العجز بشهادة من الهيئة العامة للتأمين الصحي تحدد بياناتها بقرار من وزير التأمينات .
وللهيئة أن تفوض المجالس الطبية في إثبات حالة العجز ، وتوضح في الشهادة درجة العجز المتخلف عن الإصابة(3).
ويقدر العجز الجزئي المستديم وفقا للقواعد الآتية:
1- إذا كان العجز مبينا في الجدول رقم (2) المرافق للقانون ، روعيت النسبة المئوية من درجة العجز الكلى الواردة به .
2- إذا لم يكن العجز قد ورد بالجدول المذكور فعلى الطبيب تقدير نسبة العجز بنسبة ما أصاب العامل في قدرته على الكسب
ــــــــــــــــــــ
(1)مواد 51 ، 52 ، 53 ، 54 من القانون .
(2) قرار وزير التأمينات رقم 216 لسنة 1980
(3) مادة 89 من القانون

3- إذا كان للعجز المتخلف عن الإصابة تأثير خاص على قدرة المصاب على الكسب في مهنته الأصلية فيتعين على الطبيب توضيح نوع العمل الذي يؤديه المصاب تفصيلا مع بيان تأثير ذلك في درجة العجز في تلك الحالات على النسب المقررة لها بالجدول السالف ذكره.
ولوزير التأمينات زيادة النسب الواردة في الجدول المذكور ، وله أيضا إضافة حالات جديدة ، ويجوز للقرار أن يقرر سريان الزيادة أو الإضافة على الحالات السابقة على أن يكون صرف الفروق النقدية من تاريخ العمل بالقرار(1).
وعلى الهيئة العامة للتأمين الصحي إخطار صاحب العمل والهيئة التأمينية بشهادة ثبوت العجز ، وترفق هذه الشهادة بملف التأمين الاجتماعي للمؤمن عليه ، كما تلتزم بإخطار المصاب بدرجة عجزه .

الفرع الثاني التعويض

في حالة ثبوت عجز المصاب أو وقوع وفاته نتيجة الإصابة يكفل القانون تعويضا يكون في شكل معاش دوري ، وذلك في حالة الوفاة والعجز الكامل المستديم والعجز الجزئي المستديم متى بلغت نسبته 35% أوأكثر . أما إذا قلت نسبة العجز عن ذلك فيقرر النظام تعويضا للمصاب من دفعة واحدة ، وذلك على التفصيل الآتي :
البند الأول
معاش الوفاة والعجز الكامل المستديم
1- إذا نتج عن الإصابة وفاة للمصاب أو تخلف لديه عجز كلى مستديم استحق معاشا يساوى 80% من أجر تسوية معاش العجز والوفاة السابق إيضاحه في تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة (2). وإذا قلت قيمة هذا المعاش عن عشرين جنيها رفع إلى هذا المقدار(3) ، وإذا ما توافرت للمصاب إحدى حالات استحقاق معاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة لبلوغ سن الشيخوخة ، العجز أو الوفاة دون توافر شروط استحقاق المعاش في هذه الحالات فيكون الحد الأدنى لمعاش العجز الناتج عن الإصابة أربعون جنيها(4).
2- بالنسبة لمن لا يتقاضون أجرا من العاملين الذين يقل سنهم عن 18 سنة والمتدرجين والتلاميذ الصناعيين والطلاب المشتغلين في مشروعات التشغيل الصيفي والمكلفين بالخدمة العامة يقرر لهم القانون معاشا جزافيا مقداره عشرة جنيهات شهريا في حالتي العجز الكامل والوفاة (5) .
ــــــــــــــــــ
(1) – مادة 55 من القانون .
– قرار وزير التأمينات رقم 137 لسنة 1978 و 64 لسنة 1989 و 12 لسنة 1993.
(2) مادة 51 فقرة أولي من القانون
(3) مادة 51 ، فقرة ثانية من المادة 24 من القانون .
(4) المادة الثالثة من القانون 107 لسنة 1987 ، معدلة بالقانون رقم 204 لسنة 1994 .
(5) مادة 54 من القانون .

البند الثاني
معاش العجز الجزئي المستديم (1)
إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئي مستديم تقدر نسبته ب 35% فأكثر ، استحق المصاب معاشا يعادل نسبة هذا العجز من معاش العجز الكامل بمعنى أنه يتم حساب معاش العجز الكلى وفقا لما سبق إيضاحه ، ثم يضرب معاش العجز الكلى في نسبة العجز المتخلف.
أي أن معاش الإصابة في هذه الحالة = أجر التسوية × 80% × نسبة العجز .

البند الثالث
زيادة معاش الوفاة والعجز(2)
1- رعاية للمصاب وتعويضا له ولأسرته في حالتي العجز والوفاة عن الزيادة التي كانت ستترتب في أجره لو لم ينتج عن الإصابة وفاة أو عجز يقرر القانون زيادة معاش العجز المستديم بنوعيه (كامل أو جزئي) ومعاش الوفاة نتيجة الإصابة بنسبة 5% كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقة أو حكما وذلك إذا كان العجز أو الوفاة الناتجة عن الإصابة سببا في إنهاء خدمة المؤمن عليه .
2- تحسب بداية مدة الخمس سنوات اعتبارا من أول الشهر الذي استحق فيه معاش الإصابة ، وتستحق الزيادة عن كل من معاش الأجر الأساسي ومعاش الأجر المتغير . وتحسب الزيادة على المعاش المستحق عن إصابة العمل فقط وبالتالي تستبعد من المعاش الأجزاء التالية عند حساب الزيادة :
أ- المعاش المستحق وفقا لتأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .
ب- الزيادة الاستثنائية في المعاش .
ج- الزيادات والإعانات التي تضاف إلى المعاش .
3- يراعى عدم تجاوز مجموع المعاش والزيادة الحد الأقصى الرقمي لمعاش الأجر الأساسي ، كذلك عدم تجاوز مجموع معاش الأجر المتغير والزيادة الحد الأقصى لمعاش هذا الأجر.
ملحوظة: إعتبارا من 24/12/2006 تستحق الزيادة عن كل من معاش الأجر الأساسي والأجر المتغير دون التقيد بالحد الأقصي للمعاش وفقا لما إنتهي إليه المنشور العام رقم 1 لسنة 2007 بشأن الجمع بين معاش إصابة العمل ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة بدون حد أقصي وفقا لأحكام القانون رقم 153 لسنة 2006 بتعديل بعض أحكام قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975.
4- تستحق الزيادة في ميعاد استحقاقها ولو كان صاحب المعاش قد عاد إلى عمل يخضعه لأحكام تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة أو لإحدى الجهات التي خرجت من نطاق تطبيق قانون التأمين الاجتماعي لوجود نظام تأمين اجتماعي بديل . وتعتبر كل زيادة جزءا من المعاش عند حساب قيمة الزيادة التالية وذلك عند تحديد قيمة الزيادة المستحقة اعتبارا من 1/7/1981 .

ـــــــــــــــــــــ
(1) مادة 52 فقرة أولى من القانون .
(2) مادة 51 فقرة ثانية ، ومادة 52 فقرة ثانية من القانون .
– منشور عام وزارة التأمينات رقم 3 لسنة 1989 .

البند الرابع
التعويض من دفعة واحدة للعجز الجزئي المستديم(1)
إذا تخلف لدى المصاب عجز جزئي مستديم تقل نسبته عن 35% من العجز الكلى المستديم استحق للمصاب تعويضا من دفعة واحدة يعادل نسبة ذلك العجز مضروبة في قيمة معاش العجز الكامل المستديم عن أربع سنوات ، ويصرف هذا التعويض دفعة واحدة.
تعويض الدفعة الواحدة للعجز = أجر التسوية × 80% × نسبة العجز × 48 شهراً.

البند الخامس
حرمان المصاب من تعويضات الإصابة(2)
1- يحرم النظام المصاب من تعويض الأجر وتعويضات الإصابة في الحالات الآتية :
أ- إذا تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه .
ب- إذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب ويعتبر في حكم ذلك كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر أو المخدرات ، وكل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة في أماكن ظاهرة في محل العمل .
والحالة الأولى تعتبر تطبيقا مباشرا للقواعد العامة في التأمين إذ لا يستحق مبلغ التأمين كقاعدة عامة إذا كان سبب الضرر خطأ متعمد من جانب المؤمن عليه ، ويشترط للحرمان توافر سوء النية في الإصابة العمد.
كذلك الحالة الثانية فمن المبادئ المقررة أن الخطأ الجسيم يعتبر في ذاته في مرتبة الخطأ العمد ، ويجب للحرمان أن يتوافر السلوك الفاحش أو الخطأ الجسيم ، وأن يكون هذا الخطأ مقصودا من جانب العامل بمعنى أن يكون العامل متبينا وجه الانحراف في تصرفه ومقدرا مدى الخطورة التي تترتب عليه ، وأن توجد علاقة سببية بين هذا الخطأ والحادث . ويقع إثبات سوء السلوك الفاحش على مدعيه.
ويلاحظ أن المثالين الذين نص عليهما القانون في هذه الحالة قد جاء بهما على سبيل المثال وليس على سبيل الحصر.
ولا يشترط في السكران أن يكون فاقد التمييز بل يكفى أن يكون الخمر مضعفا لقوة تمييزه بدون التفات إلى درجة هذا التأثير . ويعتبر ثبوت حالة السكر وقت الإصابة قرينة على ارتكاب العامل الخطأ . ويجوز له هدم هذه القرينة.
2- يشترط في مخالفة تعليمات الوقاية توافر شروط ثلاثة نوعية لاعتبارها من قبيل سوء السلوك الفاحش :
أ- وجود تعليمات للوقاية .
ب- تعليق التعليمات ، فيجب أن تكون مكتوبة ومعلقة في أماكن ظاهرة بمحل العمل
ج- مخالفة صريحة من العامل للتعليمات .
ويشترط للتمسك ضد العامل بإحدى الحالات المشار إليها أن يثبت ذلك من التحقيق الذي يجرى في هذا الشأن. ويتعين أن تتوافر في التحقيق الشروط المنصوص عليها في المادتين 63 ، 64 من القانون السابق إيضاحه . هذا ولا تسرى أحكام الحرمان على الحالات التي ينتج فيها عن الحادث وفاة العامل أو إصابته بعجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل .
ـــــــــــــــــ
(1) مادة 53 من القانون .
(2) مادة 57 من القانون .

البند السادس
إعادة الفحص الطبي (1)
1- يجيز القانون لكل من المصاب وجهة العلاج والهيئة التأمينية طلب إعادة الفحص الطبي مرة كل ستة أشهر خلال السنة الأولى تبدأ من تاريخ ثبوت العجز . ومرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية، وعلى جهةالعلاج أن تعيد تقدير درجة العجز في كل مرة . ولا يجوز إعادة التقدير بعد أربع سنوات من تاريخ ثبوت العجز . وتلتزم جهة العلاج بإعادة الفحص في كل مرة سواء كان بناء على طلبها أو طلب المصاب أو الهيئة التأمينية .
2- يجوز لوزير التأمينات بقرار يصدره إطالة مدة إعادة التقدير في الأمراض التي يثبت طبيا حاجتها لذلك. و يسرى هذا القرار على الحالات السابقة على تاريخ صدوره طالما لم تنفذ مدة إعادة التقدير المنصوص عليها بالقرار مع عدم صرف فروق مالية عن الماضي(2).
والحكمة من ذلك أن العجز المستديم بعد أن تقدر نسبته قد تحدث مضاعفات تؤدى إلى زيادة نسبته ، و قد يحدث بعد علاج أو تأهيل أن تقل نسبته عن النسبة السابق تقديرها.
3- إذا زادت نسبة العجز أو قلت فيعاد تقدير التعويض (المعاش أو التعويض من دفعة واحدة) وفقا للآتي(3) :
أ- إذا كان المصاب صاحب معاش فيعدل المعاش بالزيادة أو النقصان تبعا لنسبة العجز الجديدة اعتبارا من أول الشهر التالي لثبوت درجة عجزه الأخيرة ، و إذا أصبحت الدرجة الأخيرة للعجز اقل من 35 % فيوقف صرف المعاش و يمنح تعويض العجز الجزئي المستديم السابق بيانه .
ب- إذا كان المصاب سبق تعويضه عن عجزه بالدفعة الواحدة فيتبع الآتي :
(1) إذا كانت درجة العجز المقررة بعد إعادة الفحص تزيد على الدرجة المقررة من قبل و تقل عن 35 % استحق المصاب تعويضا محسوبا على أساس النسبة الأخيرة و يخصم منه التعويض السابق صرفه ، أما إذا قلت نسبة العجز الأخيرة عن الدرجة المقررة من قبل فلا ترجع الهيئة على المصاب بالفرق بين التعويضين.
(2) إذا كانت درجة العجز المقررة عند إعادة الفحص 35 % فأكثر فيستحق المصاب معاش العجز الجزئي بنسبة العجز الجديدة اعتبارا من أول الشهر التالي لثبوت هذه الدرجة و يخصم من هذا المعاش في حدود الربع الفرق بين قيمة التعويض السابق صرفه وقيمة المعاش بافتراض استحقاقه له على أساس درجة العجز المقررة الأولى ، بمعنى أنه يتم حساب المعاش على أساس درجة العجز الأولى ثم يجمع المعاشات الشهرية حتى تاريخ استحقاق صرف المعاش على الدرجة الأخيرة و يخصم هذا المبلغ من تعويض الدفعة الواحدة السابق صرفه و يكون الفرق هو الرصيد المستحق على المصاب للهيئة التأمينية .
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
(1) مادة 58 من القانون .
(2) – فقرة مضافة لنص المادة 58 بالقانون رقم 30 لسنة 1992 .
– قرار وزاري رقم 78 لسنة 1994 بشأن إطالة مدة إعادة تقدير درجة العجز إلي عشر سنوات بالنسبة لأمراض الغبار الرئوي
(3) مادة 59 من القانون .

ج- الأجر الذي يعاد على أساسه حساب المعاش أو التعويض من دفعة واحدة: في جميع حالات إعادة حساب المعاش أو التعويض من دفعة واحدة لتغير درجة العجز بالزيادة أو النقصان تتم إعادة الحساب على أساس الأجر السابق حساب المعاش أو التعويض من دفعة واحدة الأول على أساسه .
د- تخلف المصاب عن إعادة الفحص الطبي:
(1) إذا تخلف العامل عن إعادة الفحص يوقف صرف معاش العجز الجزئي المستديم من أول الشهر التالي للتاريخ المحدد لإعادة الفحص الطبي . ويستمر هذا الوقف حتى يتم الفحص.(1)
(2) إذا ثبت تحسن العجز المستديم أي نقصت درجة العجز ، فتعتبر الدرجة الجديدة قائمة منذ التاريخ الأصلي للفحص الذي تخلف فيه العامل ، وبالتالي يتم إعادة حساب معاشه وصرفه وفقا لما سبق اعتبارا من هذا التاريخ.
(3) يجوز للهيئة التأمينية التجاوز عن هذا التخلف لأسباب مبررة تقتنع بها . وفى هذه الحالة يسوى المعاش المستحق عن مدة الوقف بما تسفر عنه نتيجة إعادة الفحص ، فإن كانت درجة العجز قد زادت استحق الفروق المالية الناشئة عن زيادة درجة العجز عن مدة التخلف .
البند السابع
تكرار الإصابة
يقصد بتكرار الإصابة وقوع الإصابة لعامل غير سليم لديه درجة عجز من إصابة سابقة ويخرج من هذا المجال الحادث المتعدد العاهات ، فالعامل في هذا الحادث يكون سليما قبل الحادث ، ولوقوع الحادث يصاب في أكثر من جزء من أجزاء جسمه ، وتقدير العجز في هذه الحالة يتم على أساس القوة الباقية للعامل وليس بمجموع درجات عجز كل عضو على حدة . وينظم القانون تعويض المصاب في حالة تكرار الإصابة وفقا للآتي:(2)
1- تجميع نسب العجز الناشئة عن كل الإصابات التي لحقت بالعامل (3) .
2- إذا نتج عن تجميع نسب العجز أن كل ما لحق العامل من عجز عن إصابته الأخيرة وإصابته السابقة لا يصل إلى 35% ، فإن العامل يستحق تعويضا يدفع مرة واحدة ، ونظـرا لسـبق حصـوله على تعويض بالنسبة للإصابات السابقة فإنه لا يستحق تعويضا عن الإصابة الجديدة إلا بقدر نسبة العجز التي أحدثتها هذه الإصابة فقط .
3- إذا نتج عن تجميع نسب العجز وصول المجموع إلى 35% فأكثر ، فإن العامل يستحق معاشا سواء كان قد استحق معاشا عن إصابته السابقة أو استحق تعويضا ، ويحسب المعاش على أساس مجموع نسب العجز عن كل الإصابات.
4- فى تحديد قيمة المعاش أو التعويض المستحق عن الأجر المتغير في حالة تكرار الإصابة تؤخذ نسب العجز السابقة في الاعتبار إذا كان المؤمن عليه مشتركا عن الأجر المتغير في تاريخ ثبوتها(4).
5- يحسب المعاش أو التعويض على أساس أجر التسوية السابق إيضاح أحكامه وقت ثبوت العجز المتخلف عن الإصابة الأخيرة .
ــــــــــــــــــ
(1) مادة 60 من القانون .
(2) مادة 56 من القانون .
(4) المادة 12 بند 8 من القانون 47 لسنة 1984 والمعدلة اعتبارا من 1/7/1992 وفقا للمادة السادسة
من القانون رقم 30 لسنة 1992
(4) المادة السادسة من القانون 30 لسنة 1992 .
6- إذا كان العامل يستحق معاشا عن إصابته السابقة ، فلا يجوز أن يقل المعاش الذي يتقاضاه بعد إصابته الأخيرة عن المعاش الذي كان يتقاضاه عن الإصابة السابقة .
والمفروض في تجميع النسب أن يزيد المعاش بعد الإصابة الأخيرة على المعاش عن العجز الناتج عن الإصابات السابقة ، ولكن قد يكون الأجر وقت الإصابة الأخيرة أقل مما يؤدى أن يقل المعاش عن المعاش السابق ، فيستمر في إستحقاق المعاش السابق.

البند الثامن
التحكيم الطبي (1)
1- للعامل المصاب أن يلجأ إلى التحكيم للطعن في تقرير الطبيب أمام لجنة التحكيم التي عهد القانون بتشكيلها بقرار من وزير التأمينات بالاتفاق مع وزير القوى العاملة ، والقرار الصادر في هذا الشأن يشكل اللجنة على الوجه الآتي:
أ- طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة الواقع في دائرة اختصاصها مكان العمل – مقررا .
ب- طبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحي .
ج- طبيب أخصائي يختاره مدير مديرية الشئون الصحية بالمحافظة تبعا لحالة المؤمن عليه طالب التحكيم وذلك بناء علي طلب المقرر.
2- الحالات التي يجيز فيها القانون طلب التحكيم :
أ- تقرير انتهاء العلاج .
ب- تحديد موعد عودة المصاب إلى عمله .
ج- تقرير عدم إصابة العامل بمرض مهني .
د- تقرير عدم ثبوت عجز العامل .
ﻫ- الاعتراض على درجة العجز .
3- مواعيد تقديم طلب التحكيم:
يتعين على المصاب تقديم طلب التحكيم خلال أسبوع من تاريخ إخطاره في الحالات الثلاث الأولى ، وخلال شهر من تاريخ الإخطار في الحالات الأخرى.
ويقدم طلب التحكيم إلى الهيئة التأمينية مرفقا به الشهادات الطبية المؤيدة لوجهة نظر المصاب مع أداء مائة قرش كرسم تحكيم .
4- سقوط حق المصاب في التحكيم:
يسقط حق المصاب في التحكيم في الحالات الآتية:
أ- إذا قدم الطلب بعد الميعاد .
ب- إذا لم يقم بأداء رسم التحكيم .
ج- إذا لم يرفق الشهادة الطبية المؤيدة لوجهة نظره .
على أن ذلك لا يسقط حق العامل في الالتجاء إلى القضاء للطعن في قرار اللجنة برفض الطلب لعدم توافر إحدى الحالات السابقة.
وقرار لجنة التحكيم – سواء كان بأحقية المصاب في طلبه أو بتأييد قرار الجهة الطبية الأولى ملزم لكل من العامل المصاب والهيئة التأمينية . وعلى كل منهم تنفيذ ما يترتب عليه من التزامات .
ـــــــــــــــــــــ
(1) مواد 61 و 62 من القانون .
– قرار وزير التأمينات رقم 215 لسنة 1977 المعدل بقرار وزير التأمينات رقم 16 لسنة 2003.

5- إجراءات التحكيم:
أ- يحرر طلب التحكيم على النموذج المعد لهذا الغرض ، ويسلم مرفقا به الشهادات الطبية المؤيدة له ورسم التحكيم إلى مكتب صندوق التامين الاجتماعي للعاملين بقطاع الأعمال المختص أو الوحدة المختصة لصندوق التأمين الاجتماعي للعاملين بالقطاع الحكومي بحسب الأحوال .
ب- يؤدى الرسم في هذه الحالة إلى خزينة الهيئة ، ويجوز أن يرسل بكتاب موصى عليه بعلم الوصول ويؤدى الرسم في هذه الحالة بحوالة بريدية.
ج- على الجهة التي قدم إليها الطلب أن ترسل الطلب مرفقا به جميع المستندات إلى مقرر لجنة التحكيم خلال عشرة أيام من تاريخ التقديم . وعلى مقرر اللجنة أن يحدد موعدا لانعقادها خلال أسبوعين على الأكثر من تاريخ ورود الأوراق إليه . وعليه أن يخطر عضوي اللجنة الآخرين والمؤمن عليه بميعاد انعقاد اللجنة.
د- تعقد اللجنة بمقر طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة أو في مكان وجود المؤمن عليه إذا ثبت بشهادة طبية عدم قدرته على الانتقال . وإذا كان العامل موجود في دائرة اختصاص لجنة تحكيم أخرى فعلى مقرر اللجنة إحالة أوراق النزاع إلى مقرر اللجنة المشار إليها.
ﻫ- على لجنة التحكيم أن تراعى حالة المؤمن عليه وقت صدور قرار جهة العلاج المطعون فيه . ويجب أن يكون قرارها مسببا.
و- على مقرر اللجنة إخطار الهيئة التأمينية المختصة بقرار اللجنة خلال ثلاثة أيام على الأكثر من تاريخ صدوره . وعلى الهيئة إخطار المؤمن عليه خلال ثلاثة أيام أخرى بكتاب موصى عليه .

البند التاسع
المسئوليات
1- مسئولية الهيئة:(1)
حق العامل في التعويض عن إصابة العمل في مواجهة الهيئة التأمينية يقوم على أساس فكرة التأمين وليس على أساس فكرة المسئولية أو الخطأ .
ولذلك فإن العامل يستحق هذا التعويض حتى ولو كانت الإصابة قد نشأت عن خطأ العامل غير الجسيم أو خطأ رب العمل أو خطأ الغير.
على أنه مهما كان الضرر الذي أصاب العامل نتيجة الإصابة ، فإنه لا يكون للمصاب أو للمستحقين عنه التمسك ضد الهيئة التأمينية بالتعويضات التي تستحق طبقا لقانون آخر غير قانون التأمين الاجتماعي.
2- مسئولية صاحب العمل:(2)
يمنع القانون العامل المصاب أو المستحقين عنه بحسب الأحوال من الرجوع على صاحب العمل اكتفاء بما يكفله لهم نظام التأمين الاجتماعي من تعويضات مقابل ما سبق من أداء صاحب العمل من اشتراكات . وذلك إلا إذا كانت الإصابة نتيجة خطأ صاحب العمل ، فيجوز الرجوع عليه وفقا للأحكام العامة للمسئولية في القانون المدني.
ويقصد بالخطأ كل فعل أو قول لا يرتكبه الشخص العادي ، ويستوي في ذلك الخطأ والإهمال .

ـــــــــــــــــــــــ
(1) مادة 66 و 68 من القانون .
(2) مادة 68 من القانون .

3- مسئولية الغير:(1)
إذا كانت إصابة العمل نتيجة خطأ الغير ، غير صاحب العمل فيكون هذا الغيرمسئولا أمام العامل المصاب طبقا للأحكام العامة للمسئولية في القانون المدني.
وتطبيقا لمبدأ عدم جواز الجمع بين تعويضين عن ضرر واحد ، فإن التعويض الذي يرجع به على صاحب العمل أو الغير يكون في حدود الفرق بين التعويض الكلى والتعويض الجزئي المستحق وفقا لقانون التأمين الاجتماعي .

البند العاشر
الجمع بين تعويضات الإصابة
وبين الأجر
وبين معاشات تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة
وبين تعويض البطالة(2)
تعتبر معاشات إصابة العمل تعويضا للمؤمن عليه أو المستحقين عنه عما لحقهم نتيجة العجـز من فقدان القدرة على الكسب أو فقدان الدخل . وترتيبا على ذلك راعى المشرع أن تكفى هذه المعاشات لمواجهة كل الخسائر المادية والمعنوية التي يتأثر بها المؤمن عليه أو المستحقون كنتيجة مباشرة وغير مباشرة لحدوث العجز والوفاة . فبالإضافة إلى تحديد نسبة معاش العجز الكامل والوفاة بما يساوى 80% من أجر التسوية – يقرر القانون ما يأتي :
1- يجمع المصاب بين معاش الإصابة وبين أجره بدون حدود .
2- يجمع المصاب بين معاش الإصابة وتعويض البطالة عند توافر شروط استحقاق بدون حدود .
3- يجمع المصاب بين معاش الإصابة ومعاشات تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة بما لا يجاوز الأجر الأكبر الذي سوى على أساسه أي المعاشين(3) وذلك بمراعاة عدم تجاوز مجموع المعاشين عن الأجر الأساسي الحد الأقصى الرقمي وفقا لأحكام القانون وعدم تجاوز مجموع المعاشين عن الأجر المتغير الحد الأقصى النسبي لمعاش أقصى أجر اشتراك متغير(4) .
ملحوظة: إعتبارا من 24/12/2006 تستحق الزيادة عن كل من معاش الأجر الأساسي والأجر المتغير دون التقيد بالحد الأقصي للمعاش وفقا لما إنتهي إليه المنشور العام رقم 1 لسنة 2007 بشأن الجمع بين معاش إصابة العمل ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة بدون حد أقصي وفقا لأحكام القانون رقم 153 لسنة 2006 بتعديل بعض أحكام قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975.
ــــــــــــــــــــ
(1) مادة 66 من القانون .
(2) مادة 71 من القانون .
(3) بالنسبة للمؤمن عليهم المعاملين بكادرات خاصة تتضمن أجر تسوية المعاش أجرا اخر بخلاف الأجر المنصوص عليه في قانون التأمين الاجتماعي ، فيراعى في حدود الجمع بين معاش الإصابة ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة أجر حساب المعاش وفقا لقانون التأمين الاجتماعي .
(4) بالنسبة للمعاملين بكادرات خاصة يكون التقيد في حدود الجمع بين معاش الإصابة ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة عن كل من الأجر الأساسي والمتغير ب 80% من مجموع الحد الأقصى لأجر الاشتراك الأساسي والمتغير وفقا لقانون التأمين الاجتماعي .

4- يجمع المصاب بين المعاش المستحق وفقا لقوانين التأمين والمعاشات للقوات المسلحة – بين معاشه الأساسي ومعاشه الإضافي وفقا لهذه القوانين – وبين معاش الإصابة عن الأجر الأساسي والأجر المتغير بما لا يجاوز الحد الأقصى للجمع بين معاش الأجر الأساسي والأجر المتغير وفقا لقانون التأمين الاجتماعي .