حق اعتراض المؤمن عليه على قرار اللجنة الطبية في القانون المصري – اجتهادات قضائية
الطعن 1204 لسنة 60 ق جلسة 7 / 12 / 1995 مكتب فني 46 ج 2 ق 262 ص 1334
برئاسة السيد المستشار/ إبراهيم زغو نائب رئيس المحكمة وعضوية السادة المستشارين/ محمد عبد القادر سمير، حماد الشافعي وإبراهيم الضهيري، حسين دياب نواب رئيس المحكمة.
———-
تأمينات اجتماعية” التحكيم الطبي”. حكم “عيوب التدليل : القصور . ما يعد كذلك”.
حق اعتراض المؤمن عليه على قرار اللجنة الطبية أمام لجنة التحكيم الطبي . المادتان 61، 62 من قانون التأمينات الاجتماعية رقم 79 لسنة 1975 . اعتبار قرار اللجنة نهائياً وملزماً لطرفي النزاع في خصوص ما عرض عليها فقط . عدم تحديد تاريخ بداية المرض . أثره . عدم اعتبار القرار نهائياً إغفال الحكم الرد على دفاع الطاعن من أن بداية مرضة كانت بعد تاريخ اشتراكه لدى المطعون ضدها . خطأ وقصور .
النص في المادة 86 من قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 على أن “مع مراعاة حكم الفقرة الثالثة من المادة 48 يكون علاج المصاب أو المريض ورعايته طبيا من جهات العلاج التي تحددها له الهيئة العامة للتأمين الصحي….” والمادة 88 من ذات القانون على أن “تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمريض أن يطلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز وفقا لأحكام التحكيم الطبي المنصوص عليها في الباب الرابع……” مفاده أنه للمؤمن عليه حق الاعتراض على قرار اللجنة الطبية بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته بطلب إعادة النظر فيه أمام لجنة التحكيم الطبي. ولقد نظمت المادتان 61، 62 من ذات القانون وقرار وزير التأمينات رقم 215 لسنة 1977 في شأن تشكيل لجنة التحكيم الطبي وتنظيم عملها إجراءات طلب إعادة النظر وتشكيل لجنة التحكيم الطبي ونظر الاعتراض أمامها حتى صدور القرار فيه ويكون القرار الصادر من تلك اللجنة عملاً بنص المادة 62 سالف الذكر ملزما لطرفي النزاع ولما كان الاعتراض أمام لجنة التحكيم الطبي قد أجيز في خصوص ما تقرر اللجنة الطبية بانتهاء العلاج وبثبوت العجز ونسبته فإن قرار تلك اللجنة لا يكون نهائيا وملزماً لطرفي النزاع إلا في هذا الخصوص. لما كان ذلك وكان الطاعن قد تمسك أمام محكمة الموضوع بأن قرار لجنة التحكيم الطبي الصادر بتاريخ 1977/27/1 قد انتهى إلى ثبوت تخلف العجز ونسبته إلا أنه لم يقطع بتاريخ بداية المرض وأرجعه إلى أكثر من خمس سنوات أو ست سنوات وبالتالي فإن القرار سالف الذكر لا يعتبر نهائيا ملزما له في خصوص تحديد بداية المرض وأن القرار الصادر من ذات لجنة التحكيم الطبي بتاريخ 1977/7/24 قد أرجع ذلك التاريخ إلى ما بعد اشتراكه في التأمين لدى الهيئة المطعون ضدها وقدم القرار الأخير وتمسك بدلالته في إثبات هذا الدفاع وكان الحكم المطعون فيه قد أقام قضاءه بإلغاء الحكم المستأنف وبرفض الدعوى على أن قرار لجنة التحكيم الطبي الصادر بتاريخ 1977/1/27 هو قرار ملزم للطاعنة وأن عجزه قد حدث قبل تاريخ اشتراكه بالهيئة المطعون ضدها واستدل على ذلك بما ورد بذلك القرار من أن بداية المرض ترجع إلى أكثر من خمس أو ست سنوات في حين أن تلك العبارة في حد ذاتها لا تكفي لحمل الحكم في تحديده لتاريخ ثبوت العجز مما يعيبه بالفساد في الاستدلال وأدى به هذا الخطأ إلى إغفال الرد المطعون من أن بداية مرضه كانت بعد تاريخ اشتراكه لدى المطعون ضدها والرد على المستند الذي تمسك بدلالته وهو القرار الصادر من لجنة التحكيم الطبي بتاريخ 1977/7/24 رغم ما له من دلالة مؤثرة في الدعوى مما يعيبه بالقصور.
———
الوقائع
وحيث إن الوقائع- على ما يبين من الحكم المطعون فيه وسائر أوراق الطعن- تتحصل في أن الطاعن أقام الدعوى رقم 419 لسنة 1986 المنيا الابتدائية (مأمورية بني مزار) على المطعون ضدها انتهى بها إلى طلب الحكم باستحقاقه لمعاش العجز الكامل والتعويض الإضافي واسترداد ما دفعه بغير حق من اشتراكات للهيئة المطعون ضدها من تاريخ ثبوت عجزه وحتى آخر تاريخ للدفع, وقال بيانا لها أنه مؤمن عليه باعتباره من أصحاب الأعمال بتاريخ 1/11/1973 وأن لجنة التحكيم الطبي قد قررت بتاريخ 24/7/1977 عجزه الكامل المستديم في تاريخ لاحق على اشتراكه بالهيئة المطعون ضدها وإذ طلب تسوية حالته وصرف مستحقاته المالية إلا أن المطعون ضدها رفضت طلبه كما رفضت لجنة فحص المنازعات التسوية الودية فقد أقام الدعوى.
ندبت المحكمة خبيرا وبعد أن أودع تقريره حكمت بتاريخ 27/2/1989 بإلزام الهيئة المطعون ضدها أن تؤدي للطاعن معاش العجز الكامل اعتبارا من 1/7/1977 وعلى النحو المبين بمنطوق الحكم. استأنفت الهيئة المطعون ضدها هذا الحكم بالاستئناف رقم 439 لسنة 25ق بني سويف “مأمورية المنيا” وبتاريخ 10/1/1990 حكمت المحكمة بإلغاء الحكم المستأنف ورفض الدعوى طعن الطاعن في هذا الحكم بطريق النقض وقدمت النيابة مذكرة أبدت فيها الرأي برفض الطعن.
عرض الطعن على المحكمة في غرفة مشورة فحددت جلسة لنظره وفيها التزمت النيابة رأيها.
———-
المحكمة
بعد الاطلاع على الأوراق وسماع التقرير الذي تلاه السيد المستشار المقرر والمرافعة وبعد المداولة.
حيث إن الطعن استوفى أوضاعه الشكلية.
وحيث إن مما ينعاه الطاعن على الحكم المطعون فيه القصور في التسبيب والفساد في الاستدلال وفي بيان ذلك يقول إن الحكم أقام قضاءه برفض الدعوى على أساس ما ورد بقرار لجنة التحكيم الطبي الأول المحرر بتاريخ 27/1/1977 والذي أرجع بداية المرض إلى أكثر من خمس أو ست سنوات وطرح قرار لجنة التحكيم الطبي الثاني الصادر بتاريخ 24/7/1977 والذي أرجع حالته إلى ما بعد الاشتراك في الهيئة الطاعنة وإذ استدل الحكم من التقرير الأول أن العجز الذي لحق به قد حدث قبل تاريخ اشتراكه بالهيئة فإنه يكون معيبا بما يستوجب نقضه.
وحيث إن هذا النعي في محله ذلك أنه لما كان النص في المادة 86 من قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة1975 على أن “مع مراعاة حكم الفقرة الثالثة من المادة 48 يكون علاج المصاب أو المريض ورعايته طبيا من جهات العلاج التي تحددها له الهيئة العامة للتأمين الصحي …” والمادة 88 من ذات القانون على أن “تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمريض أن يطلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز وفقا لأحكام التحكيم الطبي المنصوص عليها في الباب الرابع ….” مفاده أنه للمؤمن عليه حق الاعتراض على قرار اللجنة الطبية بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته بطلب إعادة النظر فيه أمام لجنة التحكيم الطبي. ولقد نظمت المادتان 61, 62 من ذات القانون وقرار وزير التأمينات رقم 215 لسنة 1977 في شأن تشكيل لجنة التحكيم الطبي وتنظيم عملها إجراءات طلب إعادة النظر وتشكيل لجنة التحكيم الطبي ونظر الاعتراض أمامها حتى صدور القرار فيه ويكون القرار الصادر من تلك اللجنة عملا بنص المادة 62 سالف الذكر ملزما لطرفي النزاع ولما كان الاعتراض أمام لجنة التحكيم الطبي قد أجيز في خصوص ما تقرر اللجنة الطبية بانتهاء العلاج وبثبوت العجز ونسبته فإن قرار تلك اللجنة لا يكون نهائيا وملزما لطرفي النزاع إلا في هذا الخصوص. لما كان ذلك وكان الطاعن قد تمسك أمام محكمة الموضوع بأن قرار لجنة التحكيم الطبي الصادر بتاريخ 27/1/1977 قد انتهى إلى ثبوت تخلف العجز ونسبته إلا أنه لم يقطع بتاريخ بداية المرض وأرجعه إلى أكثر من خمس أو ست سنوات وبالتالي فإن القرار سالف الذكر لا يعتبر نهائيا ملزما له في خصوص تحديد بداية المرض وأن القرار الصادر من ذات لجنة التحكيم الطبي بتاريخ 24/7/1977 قد أرجع ذلك التاريخ إلى ما بعد اشتراكه في التأمين لدى الهيئة المطعون ضدها وقدم القرار الأخير وتمسك بدلالته في إثبات هذا الدفاع وكان الحكم المطعون فيه قد أقام قضاءه بإلغاء الحكم المستأنف وبرفض الدعوى على أن قرار لجنة التحكيم الطبي الصادر بتاريخ 27/1/1977 هو قرار ملزم للطاعن وأن عجزه قد حدث قبل تاريخ اشتراكه بالهيئة المطعون ضدها واستدل على ذلك بما ورد بذلك القرار من أن بداية المرض ترجع إلى أكثر من خمس أو ست سنوات في حين أن تلك العبارة في حد ذاتها لا تكفي لحمل الحكم في تحديده لتاريخ ثبوت العجز إذ لا تلازم بين تاريخ بداية المرض وتاريخ ثبوت العجز إذ لا تلازم بين تاريخ بداية المرض وتاريخ ثبوت العجز مما يعيبه بالفساد في الاستدلال وأدى به هذا الخطأ إلى إغفال الرد على دفاع الطاعن من أن بداية مرضه كانت بعد تاريخ اشتراكه لدى المطعون ضدها والرد على المستند الذي تمسك بدلالته وهو القرار الصادر من لجنة التحكيم الطبي بتاريخ 24/7/1977 رغم ما له من دلالة مؤثرة في الدعوى مما يعيبه بالقصور بما يوجب نقض الحكم المطعون فيه دون حاجة لبحث باقي أوجه الطعن على أن يكون مع النقض الإحالة.
اعادة نشر بواسطة محاماة نت .
اترك تعليقاً